Παιδοχειρουργική έτσι απλά

27/11/2014

 

Η παιδοχειρουργική εξελίχθηκε σαν ειδικότητα τα τελευταία 60 χρόνια αφού έγινε κατανοητή η διαφορά μεταξύ παιδιών και ενηλίκων όσον αφορά την ανατομία, τη φυσιολογία και το συναίσθημα. Η ειδικότητα της παιδοχειρουργικής αγκαλιάζει ένα μεγάλο φάσμα συστημάτων και οργάνων και είναι η μόνη ειδικότητα η οποία καθορίζεται από την ηλικία του ασθενή καθώς και από την πάθηση. Η παιδοχειρουργική αποτελείται από την ειδική παιδοχειρουργική, τη γενική παιδοχειρουργική και την παιδιατρική ουρολογία.

 

Η ειδική παιδοχειρουργική περιλαμβάνει τη νεογνική χειρουργική, η οποία ασχολείται με τη χειρουργική αντιμετώπιση νεογνών, καθώς και με την προγεννητική συμβουλευτική των γονιών με μωρά  με συγγενείς παθήσεις. Ένας άλλος τομέας είναι η χειρουργική αντιμετώπιση βρεφών και παιδιών που πάσχουν από περίπλοκες συγγενείς ανωμαλίες, καλοήθεις και κακοήθεις όγκους, διαταραχές ήπατος και χοληφόρων, γαστρεντερικές ανωμαλίες όπως γαστροοισοφαγική  παλινδρόμηση, εγκολεασμός, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, τραύμα, ανωμαλίες του θώρακος και του θωρακικού κλωβού, διαγνωστική ενδοσκόπηση και ενδοσκοπική χειρουργική.

 

 Η παιδιατρική ουρολογία ασχολείται με συγγενείς και επίκτητες παθήσεις του ουρογεννητικού συστήματος των παιδιών. Πιο ειδικά ασχολείται με την προ και μετά τη γέννηση αντιμετώπιση συγγενών ανωμαλιών της ουροφόρου οδού οι οποίες ανακαλύπτονται στο προγεννητικό screening υπερηχογράφημα. Αναφορικά να πούμε για παθήσεις όπως η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, η στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής, ο υποσπαδίας, η νευρογενής κύστη και η λιθίαση της ουροφόρου οδού.

 

Η γενική παιδοχειρουργική έχει να κάνει με τη χειρουργική θεραπεία πιο συνηθισμένων διαταραχών όπως βουβωνοκήλη, υδροκήλη, κρυψορχία, φίμωση και ομφαλοκήλη καθώς και με επείγουσες καταστάσεις όπως σκωληκοειδίτιδα, συστροφή όρχεος, εγκολεασμό, περισφιγμένη βουβωνοκήλη, πυλωρική στένωση και τραύμα. Σε ένα ιδανικό κόσμο κάθε παιδί που χρειάζεται επέμβαση θα έπρεπε να χειρουργείται από έναν ειδικό παιδοχειρουργό μέσα σε ένα νοσοκομείο για παιδιά. Όπου είναι δυνατόν η εισαγωγή στο νοσοκομείο πρέπει να αποφεύγεται προσφέροντας προγραμματισμένη επέμβαση μέσω μιας ημερήσιας μονάδας νοσηλείας. Γενικά σε ένα κέντρο για παιδιά 50 με 70% των προγραμματισμένων παιδοχειρουργικών επεμβάσεων πρέπει να γίνεται μέσα από μία τέτοια μονάδα. Παθήσεις κατάλληλες για ημερήσια νοσηλεία είναι η βουβωνοκήλη, η υδροκήλη, η ομφαλοκήλη, η κρυψορχία, η περιτομή, μικρές βλάβες του δέρματος, ενδοσκόπηση και εξέταση κάτω από αναισθησία.

 

Πόσο ειδών κήλες βλέπουμε στα παιδιά, ποιες διορθώνονται μόνες τους και ποιες χρειάζονται χειρουργική διόρθωση.

Κήλη ονομάζουμε την προβολή ενδοκοιλιακού σπλάγχνου μέσα από κάποιο φυσιολογικό τρήμα της επιφάνειας του σώματος. Οι πιο γνωστές κήλες είναι η βουβωνοκήλη, η υδροκήλη, η ομφαλοκήλη, η επιγαστρική κήλη και η κιρσοκήλη. Η παιδική βουβωνοκήλη οφείλεται στην παραμονή ανοικτού του πόρου μέσα από τον οποίον ο όρχις κατεβαίνει στο όσχεο. Αυτός ο πόρος λέγεται ελυτροπεριτοναικός και στα περισσότερα παιδιά έχει ήδη κλείσει ή κλείνει πολύ γρήγορα μετά τη γέννηση. Όταν παραμένει ανοιχτός φέρνει σε επικοινωνία το όσχεο με την κοιλιά και ανάλογα με το μέγεθος του μπορεί να αφήσει να περάσει μέσα από αυτό έντερο οπότε σχηματίζεται η βουβωνοκήλη ή όταν είναι αρκετά μικρός περνάει μονάχα νερό το οποίο περιβάλλει τον όρχη και έχουμε την υδροκήλη. Η βουβωνοκήλη πρέπει να διορθώνεται αμέσως μετά τη διάγνωση, γιατί υπάρχει πολύ υψηλός κίνδυνος περίσφιγξης στη νηπιακή ηλικία. Τα σπλάγχνα που προβάλουν πρήζονται και δεν μπορούν να επανέλθουν πίσω βάζοντας σε κίνδυνο την ίδια την αιμάτωσή τους καθώς και την αιμάτωση του όρχη. Πριν φτάσουμε σ’ αυτή την κατάσταση προτιμούμε να χειρουργούμε τις βουβωνοκήλες την πρώτη διαθέσιμη  ημέρα χειρουργείου μετά τη διάγνωση.

Η υδροκήλη δεν έχει τον κίνδυνο της βουβωνοκήλης. Παρατηρείται σε πολλά μωρά αλλά τις περισσότερες φορές υποχωρεί μόνη της μιας και μετά από λίγους μήνες ο πόρος αυτός κλείνει μόνος του και το υγρό απορροφάται. Έτσι διεθνώς οι υδροκήλες απλά παρακολουθούνται μέχρι την ηλικία των 12 έως 18 μηνών και εάν παραμένουν μετά από αυτή την ηλικία τότε διορθώνονται γιατί χαρακτηρίζονται σαν επικοινωνούσες υδροκήλες ή αληθινές βουβωνοκήλες.

Οι ομφαλοκήλες παρατηρούνται σε πάρα πολλά παιδιά. Χαρακτηρίζονται από την προβολή συνήθως λίπους ή εντερικών ελίκων κάτω από το δέρμα του ομφαλού. Δεν έχουν κανένα κίνδυνο περίσφιξης και γι’ αυτό δε συνιστούν επείγουσα πάθηση. Οι περισσότερες ομφαλοκήλες εάν περιμένει κανείς έως την ηλικία των 3-4 ετών εξαφανίζονται από μόνες τους γιατί σε πολλά παιδιά ο  ομφαλικός δακτύλιος ουλοποιείται έτσι αργά.

Σε αντίθεση με την ομφαλοκήλη η επιγαστρική κήλη η οποία μπορεί να είναι πολύ κοντά στον ομφαλό και συνήθως πιο πάνω από αυτόν, δεν κλείνει μόνη της και σε περίπτωση που ενοχλεί το παιδί με πόνο ή αυξάνεται σε μέγεθος τότε διορθώνεται χειρουργικά.

Η κιρσοκήλη που ανέφερα τελευταία, διαφέρει από τις άλλες κήλες στο γεγονός ότι δεν έχουμε την προβολή κάποιου σπλάγχνου. Η διόγκωση οφείλεται στη λίμναση φλεβικού αίματος συνήθως γύρω από τον αριστερό όρχη και την ανεπάρκεια των βαλβίδων των φλεβών. Είναι μία κατάσταση που τη βλέπουμε στην προεφηβική και εφηβική ηλικία και ανάλογα με το βαθμό διόγκωσης και τα συμπτώματα του παιδιού αποφασίζουμε να τη διορθώσουμε.

Το διεθνές timing, δηλαδή ο κατάλληλος χρόνος που χειρουργούνται τα παιδιά για τις κήλες είναι για τη βουβωνοκήλη αμέσως μετά τη διάγνωση, για την υδροκήλη μετά από 12 με 18 μήνες αναμονής, για την ομφαλοκήλη μετά από 3 με 4 χρόνια αναμονής, για την επιγαστρική κήλη εάν ενοχλεί ή πονάει το παιδί και αυξάνεται σε μέγεθος και για την κιρσοκήλη στην εφηβεία.

 

Ποιες καταστάσεις αποτελούν επείγον παιδοχειρουργικό πρόβλημα

Το τραύμα είναι η κυριότερη αιτία θανάτου σε παιδιά πάνω από τον 1ο χρόνο ζωής. Κατάλληλη αντιμετώπιση παρέχεται σε ειδικά κέντρα με συλλογική πείρα και κατανόηση της μοναδικότητος ενός τραυματισμένου παιδιού. Αυτό έχει ειδικά σχέση με τη μη χειρουργική αντιμετώπιση των τραυματισμών των συμπαγών κοιλιακών οργάνων στο παιδί. Ευτυχώς οι σοβαροί τραυματισμοί δεν είναι πολύ συχνοί στα παιδιά και συνήθως βλέπουμε μόνο κακώσεις του κρανίου και του προσώπου, μικρά τραύματα που εμείς σαν παιδιά είχαμε και σχεδόν κάθε παιδί έχει σε μια φάση της ζωής του.  Σε παιδιά σχολικής ηλικίας συνήθως είναι εύκολο να τα πείσεις να συνεργαστούν και με τη βοήθεια τοπικής αναισθησίας να ράψεις το τραύμα ακόμη και να το κολλήσεις με την ειδική κόλα ιστών. Με μικρότερα παιδιά η γενική αναισθησία είναι απαραίτητη γιατί ελαχιστοποιεί το στρες του μικρού παιδιού, προσφέρει μια σχετική αμνησία και καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα.

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα που όλοι γνωρίζουμε, είναι μια επείγουσα κατάσταση πιο συχνή σε παιδιά σχολικής ηλικίας, εκδηλώνεται με πόνο αρχικά γύρω από τον ομφαλό που μετά από αρκετές ώρες εντοπίζεται δεξιά στην περιοχή της σκωληκοειδούς. Ένα παιδί μπορεί να έχει ανορεξία και εμετούς, μέτριο πυρετό. Η διάγνωση μπαίνει  από το ιστορικό και την κλινική εξέταση, αφήνοντας τελευταία τα εργαστηριακά ευρήματα τα οποία μπορεί να είναι παραπλανητικά.

Η συστροφή του όρχη είναι μια επείγουσα κατάσταση στην οποία κυριολεκτικά ο όρχις στρίβει γύρω από τον μίσχο του, στερώντας τον από την αιμάτωσή του. Οδηγεί σε ένα πρήξιμο επώδυνο της μεριάς του όρχη που πάσχει και είναι απαραίτητη η χειρουργική διερεύνηση μέσα στις πρώτες 6 με 8 ώρες. Διαφορετικά ο όρχις στερημένος από την αιμάτωσή του, νεκρώνεται, ατροφεί και εξαφανίζεται. Παράλληλα χρειάζεται να σταθεροποιήσει ο χειρουργός και τον υγιή όρχη της άλλης πλευράς, ώστε να μην υποστεί και αυτός μια μελλοντική συστροφή.

Η υπερτροφική πυλωρική στένωση είναι μια κατάσταση που παρατηρείται σε μωρά στις πρώτες εβδομάδες της ζωής. Ο μυς που περιβάλλει τον πυλωρό, το τελικό τμήμα του στομάχου, είναι τόσο παχύς που δεν επιτρέπει την δίοδο της τροφής προς το δωδεκαδάκτυλο και το λεπτό έντερο. Το μωρό κάνει εμετούς πολλές φορές με αρκετή δύναμη, εμετοί οι οποίοι γίνονται όλο και πιο συχνοί ώστε να οδηγήσουν το παιδί σε αφυδάτωση. Με την απώλεια υγρών και ηλεκτρολυτών διαταράσσεται η οξεοβασική ισορροπία, η οποία είναι απαραίτητο να ρυθμιστεί πριν από τη χειρουργική διόρθωση.

Ο εγκολεασμός είναι μια επείγουσα κατάσταση που παρατηρείται σε παιδιά ηλικίας 6 μηνών περίπου κατά την οποία ένα τμήμα του εντέρου οδηγείται με τηλεσκοπικό μηχανισμό λόγω του αυξημένου περισταλτισμού μέσα στο έντερο που ακολουθεί παρασύροντας σ’ αυτή τη σφικτή αγκαλιά και τον αγγειακό του μίσχο οδηγώντας έτσι σε μια μορφή εντερικής απόφραξης η οποία θέτει σε κίνδυνο την αιμάτωση του ίδιου του εντέρου. Τα μωρά αυτά μπορεί να είναι αρκετά σοβαρά άρρωστα. Η πάθηση έχει σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα σαν αποτέλεσμα της καθυστερημένης διάγνωσης και ανεπαρκούς αντιμετώπισης. Η πάθηση μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με ανάταξη με αέρα συνήθως τις πρώτες ώρες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων.

Η βουβωνοκήλη είναι και αυτή μέσα στις επείγουσες καταστάσεις ιδιαίτερα όταν επιπλέκεται με περίσφιξη. Στην περίπτωση αυτή τα σπλάχνα που προβάλουν μέσα από την μικρή οπή του δέρματος, δεν μπορούν να επανέλθουν στην κοιλιά, επέρχεται φλεβική συμφόρηση και πρήζονται δίνοντας μια πολύ επώδυνη διόγκωση λίγο πιο πάνω από τους όρχεις στο αγόρι ή στο κορίτσι. Στις περιπτώσεις αυτές με κατάλληλη παυσίπονη αγωγή και προσεκτικούς χειρισμούς του χειρουργού η κήλη είναι δυνατόν να υποχωρήσει πίσω με την πίεση και να διορθωθεί χειρουργικά μετά από 48 ώρες παραμονής στο νοσοκομείο.

 

Τα δικαιώματα του παιδιού σαν ασθενής

Στο σχεδιασμό και την παροχή χειρουργικών υπηρεσιών στα παιδιά οι σωματικές και συναισθηματικές ανάγκες του παιδιού έχουν πολύ μεγάλη σημασία. Η οικογένεια καθώς και το παιδί, εάν είναι επαρκώς ώριμο, πρέπει να συμμετέχει σε συνομιλίες και αποφάσεις και να είναι πλήρως ενημερωμένοι σ’ όλα τα στάδια της διαδικασίας αντιμετώπισης. Η συγκατάθεση μετά από ενημέρωση είναι μια διαδικασία που μπορεί να χρειασθεί περισσότερες από δύο συναντήσεις με τον χειρουργό ως και πληροφορίες από άλλες ειδικότητες όπως νοσηλευτική και αναισθησία. Στη διάρκεια αυτής της διαδικασίας ο χειρουργός δεν πρέπει να είναι μόνο βέβαιος ότι γνωρίζει ακριβώς αυτό που πρόκειται να κάνει, αλλά και ότι ο ασθενής του έχει καταλάβει και είναι πολύ καλά ενημερωμένος σε κάθε στάδιο. Ο γιατρός πρέπει να εξηγήσει στον ασθενή τον τύπο της επέμβασης, θεραπείας ή διαγνωστικής εξέτασης που χρειάζεται υπογράφοντας τη συγκατάθεση πρώτα αυτός και έπειτα ο ασθενής με τη σειρά του να βεβαιώσει υπογράφοντας ότι συμφωνεί για την επέμβαση, έχει καταλάβει την αναγκαιότητα αυτής και τη χρήση αναισθησίας. Ενήμερη συγκατάθεση πρέπει να παίρνεται αποκλειστικά και μόνο από τον χειρουργό που θα πραγματοποιήσει την επέμβαση. Πριν από την εισαγωγή για την εγχείρηση το παιδί και η οικογένεια παίρνουν πληροφορίες γύρω από το νοσοκομείο, για την προεγχειρητική και μετεγχειρητική αντιμετώπιση και την  διαδικασία του εξιτηρίου. Πρέπει να επιτρέπεται στους γονείς να βρίσκονται με το παιδί τους όσο περισσότερο είναι δυνατό και λογικό στον θάλαμο, στο αναισθησιολογικό δωμάτιο της εισαγωγής της αναισθησίας, καθώς επιστρέφει το παιδί στο δωμάτιο ανάνηψης και να παίρνουν μέρος στη φροντίδα του παιδιού στο θάλαμο. Οι υπηρεσίες για τα παιδιά πρέπει να λαμβάνουν υπόψη την ανάγκη τους για φιλικές ευκολίες, όπως η ημερήσια μονάδα, το τμήμα εξωτερικών ιατρείων και οι θάλαμοι. Η  ιδιωτική ζωή του παιδιού πρέπει να προστατεύεται. Όσον αφορά τον πόνο, αυτός είναι ένα προειδοποιητικό σύμπτωμα χρήσιμο για τη διάγνωση, ένα σύμπτωμα όμως που πρέπει να ανακουφίζεται αμέσως, γιατί ο πόνος στο παιδί είναι αχρείαστος και παρατείνει την ανάρρωση. Υπάρχουν πολλές επιλογές αναλγητικών καθώς και η λεγόμενη μαγική κρέμα, ένα τοπικό αναισθητικό σε μορφή κρέμας που απορροφάται από το δέρμα και καθιστά τις φλεβοκεντήσεις και την τοποθέτηση ορού τελείως ανώδυνη.

Τα βασικά δικαιώματα του παιδιού σαν ασθενής είναι η ενημέρωση, η αναλγησία, η συντροφιά των γονιών, ένας χώρος για παιχνίδι και διασκέδαση και η νοσηλεία με σεβασμό και αξιοπρέπεια.